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Mutter-Kind-Kuren gehören zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenkassen.

Foto © www.piqs.de / Daniel Faßbender , CC (Some rights are reserved.)

Therapien und Vorsorgeuntersuchungen

Was Krankenkassen wirklich zahlen müssen

Krankengeld, Brustkrebs-Screening, Mutter-Kind-Kuren und Akupunktur: Kassenpatienten sind besser versorgt, als sie denken. Wenn Ihre Kasse knausert, sollten Sie sich wehren! Patientenberaterin Andrea Fabris und AOK-Vorstand Jürgen Graalmann verraten in HÖRZU, auf welche Regelleistungen Sie Anspruch haben.

Weil Martin Bertram, 54, immer öfter nach Luft ringen musste, brauchte der Asthmatiker ein Inhalationsgerät. Doch was ihm die Krankenkasse zuschickte, war für den Verwaltungsangestellten eher eine Zumutung als eine Hilfe: Die Tasten des Geräts lagen so eng beieinander, dass er mit seinen kräftigen Fingern immer gleich mehrere drückte. "Früher konnten Versicherte im Sanitätshaus die Geräte erst mal ausprobieren, heute wird aus Kostengründen oft zentral durch die Kasse geliefert", sagt Andrea Fabris von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland in Potsdam. Notgedrungen greifen viele Betroffene dann zur Selbsthilfe und zahlen die Hilfsmittel aus eigener Tasche. Was die meisten nicht wissen: Sie können sich gegen die neue Regelung wehren. Sind zentral verschickte "Hilfsmittel" medizinisch ungeeignet, ist die Kasse verpflichtet, für Ersatz zu sorgen. Und diesen zu zahlen.

Missverständisse und Ärgernisse sind im Jahr zwei nach Inkrafttreten des Gesundheitsfonds anscheinend an der Tagesordnung. Frei nach dem Moto: Wer sich nicht schlau macht und für sein Recht kämpft, zieht den Kürzeren. "Dass Kassen Leistungen verweigern, auf die Versicherte eigentlich Anspruch haben, ist keine Seltenheit", sagt Patientenberaterin Fabris. "Erst wenn man Widerspruch einlegt, wird die Leistung genehmigt." Hartnäckigkeit zahlt sich also aus.

Streitpunkt Kuren

Klar belegen lässt sich die Salamitaktik der Kassen bei Mutter-Kind-Kuren. Im ersten Halbjahr 2009 stieg die Ablehnungsquote im Vergleich zum Vorjahreszeitraum deutlich um vier Prozent - auf ganze 29 Prozent. Schon für sich genommen ist die hohe Zahl ein Politikum, denn seit 2007 gehören solche Kuren wieder zu den Pflichtleistungen aller gesetzlichen Kassen. Noch aufschlussreicher ist, was Anne Schilling, Geschäftsführerin beim Müttergenesungswerk, berichtet: Sie rät "abgelehnten Müttern" stets zum Widerspruch und beobachtet dann: Sage und schreibe 50 Prozent sind damit erfolgreich. Spüren die Kassen Widerstand, knicken sie oft ein.

Gern geknausert wird offenbar auch beim Krankengeld: Normalerweise bekommen es Arbeitnehmer, die länger als sechs Wochen arbeitsunfähig sind und deshalb keinen Anspruch auf Lohnfortzahlung mehr haben. Problem hier: "Einige Kassen verweigern die Zahlung, wenn das Arbeitsverhältnis während der Krankheit endet - und verweisen Betroffene dann aufs Arbeitslosengeld", sagt Kai Kirchner, Patientenberater aus Erfurt. Tatsächlich besteht auf das höhere Krankengeld aber weiterhin Anspruch. "Und zwar so lange, bis man gesundheitlich wieder in der Lage wäre, in dem alten Beruf zu arbeiten."

Spitzenmedizin für alle

Inhalationsgeräte gegen Asthma, Kuren für erschöpfte Mütter, Krankengeld für Arbeitslose: Dass Kassenpatienten auf solche Leistungen überhaupt Anspruch haben, zeigt aber, dass sie mehr als eine schlichte Basisversorgung genießen. Mehr als 10.000 verschiedene Leistungen stehen jedem zu - so viele wie nirgendwo sonst auf der Welt. "Hightech-Medizin für alle ist bei uns Realität", sagt AOK-Vorstand Jürgen Graalmann. "Sogar Behandlungen an Uni-Kliniken zahlt die Kasse." Zudem gibt es Leistungen, die "Gesetzliche" tragen - aber nicht "Private". Etwa Kuren, Haushaltshilfen, Psychotherapien. Um doch noch ein passendes Inhalationsgerät zu bekommen, legte auch Martin Bertram bei seiner Kasse Widerspruch ein. Dieser muss grundsätzlich schriftlich erfolgen - ein Anruf genügt nicht.

Da Bertram eine Rechtsschutzversicherung besitzt, die auch Sozialrecht abdeckt, wollte er den Papierkram eigentlich einem Anwalt überlassen. Doch seine Versicherung springt - wie die meisten - erst ein, wenn eine Klage eingereicht wird. Den Widerspruch selbst einzulegen, ist aber nicht schwer. Es gibt zwei Möglichkeiten: Entweder geht man zur örtlichen Geschäftsstelle der Kasse, sagt, dass man "zur Niederschrift" widersprechen möchte, und lässt alles von einem Mitarbeiter zu Protokoll nehmen. Oder der Widerspruch wird selbst formuliert und als Brief oder Fax an die Kasse geschickt. Eine E-Mail reicht übrigens nicht, weil hier die Unterschrift fehlt. Ganz wichtig: den Widerspruch rechtzeitig einlegen! Die Frist dafür beträgt einen Monat und beginnt, sobald man ein falsches Hilfsmittel erhalten hat - oder einen Ablehnungsbescheid der Kasse.

Kostenlose Hilfe beim Formulieren des Widerspruchs bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland (UPD). Zwischen Kiel und München hat sie 22 Beratungstellen, ist telefonisch und im Internet zu erreichen (Tel. 0800/0117722, www.unabhängige-patientenberatung.de). Der Sozialverband Deutschland berät ebenfalls kostenlos (www.sovd.de).

Mit seinem Widerspruch war übrigens auch Martin Bertram erfolgreich. Er besitzt jetzt das passende Inhalationsgerät, das er sich selbst im örtlichen Sanitätshaus aussuchen durfte.

Autor: Stefan Vogt