HÖRZU Android Logo
HÖRZU
TV-Programm
kostenlose App
Get it on Google Play
HÖRZU iOS Logo
HÖRZU
TV-Programm
kostenlose App
Get it on Google Play
HÖRZU Logo
Unterhaltung Filter
Kategorie einstellen
Babys und Kinder werden in Deutschland medizinisch vorbildlich versorgt.

Babys und Kinder werden in Deutschland medizinisch vorbildlich versorgt. - Foto © picture alliance / JOKER

So wehren Sie sich!

Die Tricks der Krankenkassen

Obwohl die gesetzlichen Krankenkassen im Geld schwimmen, knausern sie mit ihren Leistungen. Da wird der Kurantrag abgelehnt, Krankengeld verweigert oder um Beträge von 30 Euro gefeilscht. Wie Patienten schikaniert werden und was Sie tun können, wenn die Versicherung nicht zahlt.


Leistungen der Krankenkassen: Darauf haben Sie Anspruch


Drei Monate ist es nun schon her, dass ihr Vater starb. Doch nachts findet Charlotte R.* noch immer kaum Schlaf: "Ich zittere innerlich“, sagt die 62-Jährige. Hinter ihr liegt das wohl anstrengendste Jahr ihres Lebens: Nach einer gescheiterten OP wurde ihr Vater zum Pflegefall. So begann für ihn – und für sie – eine Odyssee durch halb Norddeutschland: vom ersten Krankenhaus in ein zweites, zur Reha, in eine dritte Klinik, nach Hause, schließlich ins Pflegeheim. Fast täglich besuchte sie den Vater, sprach ihm Mut zu. "Erst nach dem Tod habe ich gemerkt, wie viel Kraft das gekostet hat. Nun bin ich es, die Hilfe braucht."

Sie ging zum Arzt und ließ sich eine Kur verschreiben. "Ich dachte: Wenn der Arzt die verordnet, ist sie genehmigt." Doch das stimmt nicht. "Die eigentliche Genehmigung obliegt der Krankenkasse", weiß Andrea Fabris von der Unabhängigen Patientenberatung Deutschland in Potsdam. Der Kurantrag von Charlotte R. wurde abgelehnt. An ihrem Wohnort, so hieß es zur Begründung von der Krankenkasse, gebe es Therapieangebote, die "bisher nicht ausgeschöpft" seien. "Ambulante Kur" heißen solche Schmalspurangebote.

Kurantrag abgelehnt: zu Recht?

Statt an der See oder im Heilbad erhält man die Kur im Heimatort und verbringt den Abend dann zu Hause auf dem Sofa. Was wegfällt, sind die Auszeit vom Alltag, die Abwechslung und neue Inspiration. "Dass die Zeiten von Fango und Tango vorbei sind, war mir klar. Aber das finde ich jetzt doch ein bisschen armselig", klagt Charlotte R. Hat sie Recht? Oder können sich die gesetzlichen Krankenkassen den Standard früherer Zeiten nicht mehr leisten?

Die ehrliche Antwort: Es ginge sehr wohl. Zurzeit schwimmen Deutschlands Krankenkassen nämlich im Geld. Zusammen mit den Rücklagen des Gesundheitsfonds, der Kassenbeiträge seit 2009 zentral einzieht, haben sie rund 30 Milliarden Euro auf der hohen Kante. Würde man die komplett für Kuren verwenden, könnten jedem Rentner 1500 Euro gezahlt werden.

Damit kein Missverständnis entsteht: Kuren sollten nicht mit der Gießkanne verteilt werden. Und Kassen auch Rücklagen bilden dürfen. Aber bitte nicht zulasten von Versicherten, denen zustehende Leistungen mit fadenscheiniger Begründung verweigert werden.

Krankengeld: Vorsicht, Falle!

Dass Krankenkassen dies tun, legen Zahlen nahe, die der kasseneigene Medizinische Dienst kürzlich publik machte: Hunderttausende Anträge auf Kuren und weitere Kassenleistungen werden demnach Jahr für Jahr verweigert. Im Wahlkampf sorgte die Meldung für großen Ärger. Sogar Angela Merkel sah sich genötigt, Stellung zu beziehen: Vor dem Bundestag versprach sie am 3. September, sie wolle die Bewilligungspraxis prüfen lassen. "Wir werden den Vorwürfen nachgehen."

Patientenberaterin Fabris kennt solche Fälle zuhauf: "237-mal ging es in unseren Sprechstunden im vorigen Jahr genau darum." Besonders ruppig springen Krankenkassen mit Empfängern von Krankengeld um, die psychische Leiden haben. Gezahlt wird Krankengeld, sobald die Lohnfortzahlung des Arbeitgebers nach sechs Wochen endet. Für Betroffene ist es meist das einzige Einkommen, also ihre Lebensgrundlage.

So war es auch bei Liesbeth S. Nach einer Reha ging es der 41-Jährigen gerade besser: "Ich war motiviert, wollte bald wieder arbeiten." Doch als dann ein Sachbearbeiter der Krankenkasse bei ihr anrief, brach ihre Welt erneut zusammen. Sie habe ihre Krankschreibung einen Tag zu spät verlängern lassen. Dadurch sei eine Lücke entstanden. Gestoppt werde deshalb nicht nur die Zahlung des Krankengelds, sie verliere auch den Versicherungsschutz. Liesbeth S. stand also von einem Tag zum anderen ohne Krankenversicherung da. Ihre Betriebskrankenkasse bestätigte dies.

Auch andere Kassen schrecken vor solchem Verhalten nicht zurück, wie ein internes Schreiben der Knappschaft Bahn See zeigt. 2012 fuhr die frühere Kasse der Bergleute beim Krankengeld ein Defizit von 55 Millionen Euro ein. Das sei "keinesfalls tolerabel", heißt es in dem Schreiben. Im Folgenden sind Gegenmaßnahmen aufgezählt: Auch "die Anwendung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts zur Nahtlosigkeitsregelung bei Folgebescheinigungen im Krankengeldbezug", die Liesbeth S. zum Verhängnis wurde, gehört dazu. "Selbstverständlich ist das Urteil für uns bindend", bestätigt Direktorin Bettina am Orde von der Knappschaft.

Minimale Fehler von Versicherten maximal zu bestrafen scheint für sie normale Praxis zu sein. Diskriminiert werden kranke und alte Versicherte "immer wieder". Das stellt das Bundesversicherungsamt, das die Arbeit der aktuell 134 Kassen überwacht, in seinem soeben veröffentlichten Tätigkeitsbericht fest. Skandalös: Mitarbeiter einer Kasse versuchten sogar, Behinderte und chronisch Kranke am Telefon zur Kündigung zu bewegen. "Das verstößt gegen grundlegende Prinzipien des Sozialgesetzbuches und wird der Verantwortung der gesetzlichen Krankenkassen nicht gerecht", rügt die Behörde erfreulich klar.

Lehnen Kassen beantragte Leistungen ab, hat oft eine zweite Stelle ihre Finger im Spiel: der Medizinische Dienst (MDK). Er ist die graue Eminenz im Hintergrund, eine Art Mann fürs Grobe. Hat der Sachbearbeiter einer Kasse etwa den Auftrag, Ausgaben fürs Krankengeld zu sparen, kann er einen MDK-Mitarbeiter einbestellen und sich mit ihm über die Krankenakten beugen. Was dann passiert, riecht nach Willkür: Der MDK-Mitarbeiter kann die Krankschreibung aufheben, rein nach Aktenlage, völlig legal. "Falls Krankschreibungen nur nach Durchsicht der Akten zurückgewiesen werden, ist das nicht in Ordnung", sagt Gesundheitsminister Daniel Bahr. Und verrät: "Es gibt Kassen, die Krankschreibungen von vornherein abgelehnt und dann darauf gesetzt haben, dass die Betroffenen sich nicht dagegen wehren."

Krankenkassen feilschen selbst um 30 Euro

Anderer Trick, selbes Ziel: Als Helga F. nach einer Krebs-OP um häusliche Pflege bittet, reagiert der Sachbearbeiter mit gespielter Empörung: "Aber, Ihr Mann wohnt doch bei Ihnen, oder?" Rechtsanwältin Ursula Wens von der Hamburger Verbraucherzentrale stellt jedoch klar: "Ob er dort wohnt oder nicht, spielt keine Rolle. Entscheidend ist, ob es ihm zumutbar ist, etwa neben dem Beruf." Falls nicht, haben selbst Eheleute einen Anspruch auf häusliche Pflege.

Ärger mit der Kasse hatte auch Monika P. Obwohl sie halbseitig gelähmt ist, meistert sie den Alltag ohne fremde Hilfe. Fürs Nägelschneiden braucht sie einen speziellen Knipser, der 30 Euro kostet und auf einem rutschfesten Brett montiert ist. "Ein Nagelknipser? Nein! Für Hilfsmittel des täglichen Bedarfs zahlen wir nicht", erklärte ihre Kasse.

"Das stimmt so nicht", stellt Patientenberaterin Fabris richtig. "Dient ein Hilfsmittel dem 'Behinderungsausgleich', ist die Kasse in der Pflicht." Als Eigenbeteiligung fordern darf sie maximal die Summe, die ein normaler Nagelknipser kostet, also etwa fünf Euro. "Mich hat der Ablehnungsbescheid richtig wütend gemacht", sagt Fabris. Zusammen mit Frau P. legte sie Widerspruch ein (Tipps weiter unten). Zwei Wochen später konnte sich Monika P. dann freuen: Plötzlich zahlte die Kasse doch.


Wenn die Kasse nicht zahlt: So kommen Sie zu Ihrem Recht

Tricksen, verschleppen, abblocken: Einige Kassen sparen sich zulasten ihrer Versicherten reich. Ihr Kalkül: Vielleicht gibt der Antragsteller ja entnervt auf oder wechselt in eine andere Kasse. Wie man berechtigte Ansprüche auf Kuren, Hörgeräte und andere Leistungen durchsetzt:

Verweigert die Kasse beantragte Leistungen, fragen Sie zunächst dort nach, ob eventuell ein Missverständnis vorliegt. Bleibt der Sachbearbeiter aber bei seiner Rechtsauffassung, fordern Sie bitte immer einen schriftlichen Ablehnungsbescheid an. Grund: "Nur gegen den Bescheid sind Rechtsmittel möglich", erklärt Rechtsanwältin Ursula Wens von der Verbraucherzentrale Hamburg.

Gegen Ablehnungsbescheide können Sie dann Widerspruch einlegen. Geschehen muss das grundsätzlich schriftlich. Dafür gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder geht man zur örtlichen Geschäftsstelle der Kasse und sagt, dass man "zur Niederschrift" widersprechen möchte. Dann nimmt ein Mitarbeiter alles zu Protokoll, erledigt so den Schriftkram. Oder der Widerspruch wird selbst formuliert und als Brief oder Fax an die Kasse geschickt. Eine E-Mail reicht nicht, weil hier die Unterschrift fehlt. Ganz wichtig: Widerspruch rechtzeitig einlegen! Die Frist dafür beträgt einen Monat und beginnt, sobald man den Ablehnungsbescheid erhalten hat. Bekommt man ein "falsches" Hilfsmittel ausgehändigt, etwa nur ein einfaches Hörgerät statt wie beantragt ein hochwertiges, ist ebenfalls ein Widerspruch möglich. Zu laufen beginnt die Frist dann mit der Übergabe des "falschen" Hilfsmittels.

Über den Widerspruch entscheidet ein kasseneigenes Gremium, der Widerspruchsausschuss. Nicht selten gibt er dem Versicherten recht, wie Zahlen des GKV-Spitzenverbands beweisen: Rund die Hälfte aller Widersprüche gegen Kuren, die abgelehnt wurden, ist demnach erfolgreich, bei Mütterkuren zuletzt sogar 62 Prozent. Scheitert der Widerspruch, kann man vors Sozialgericht ziehen. Dort siegen aber meist die Kassen.

Eine (Vorsorge-)Kur bezahlt die Krankenkasse, wenn der Arzt bescheinigt, dass sie "medizinisch erforderlich" ist. Das ist der Fall, wenn eine Krankheit dadurch verhütet oder ihre Verschlimmerung vermieden wird. Ziel einer Reha ist es dagegen, eine bestehende Erkrankung zu heilen oder deren Beschwerden zu lindern. Verordnen kann die Reha nur ein Facharzt, Kuren auch der Hausarzt.

Fordern Sie den Kurantrag bei Ihrer Kasse an, und füllen Sie ihn gemeinsam mit dem Arzt aus. Das ausgefüllte Formular müssen Sie dann bei der Kasse zur Genehmigung einreichen. Liegt die Bewilligung vor, kann mit dem Arzt der Kurort ausgewählt werden. Um die Kur anzutreten, bleiben ab Bewilligung vier Monate Zeit, sonst verfällt der Anspruch.

Wer Ärger mit der Kasse hat, kann teilweise auch Rechtsschutz beanspruchen: Während viele Versicherer früher nur für den Gang vors Sozialgericht zahlten, decken Premiumtarife heute auch das vorgeschaltete Widerspruchsverfahren ab.

Kostenlose Hilfe bietet die Unabhängige Patientenberatung Deutschland. Sie hat landesweit 21 Beratungsstellen, ist im Internet und telefonisch erreichbar (0800/011 77 22). Der Sozialverband Deutschland berät ebenfalls kostenlos.

* Alle Patientennamen von der Redaktion geändert

Autor: Stefan Vogt